Persalinan

A.           Persalinan

         1.     Definisi

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir (Prawirohardjo, 2006). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dari uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan ( Manuaba, 2001). Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu yang dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progesif pada serviks, dan di akhiri dengan kelahiran plasenta ( Varney, 2008 ).

Berdasarkan pendapat beberapa pendapat para ahli dapat disimpulkan bahwa persalinan  adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan atau tanpa bantuan yang dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progesif pada serviks, yaitu proses membuka dan menipisnya serviks dan di akhiri dengan kelahiran plasenta.

         2.     Pembagian Persalinan

                                 Mochtar (2000), pembagian persalinan dibagi menjadi :

a.          Menurut Cara Persalin

1).   

Partus biasa ( normal ) disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada Letak Belakang Kepala ( LBK ) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

2).    Partus luar ( abnormal ) ialah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat melalui dinding perut dengan operasi  sectio caesarea.

b.          Menurut Tua ( Umur ) Kehamilan

1).    Abortus ( keguguran ) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup ( viable ), berat janin di bawah 1.000 gram, tua kehamilan di bawah  28 minggu.

2).    Partus imaturus adalah penghentian kehamilan sebelum janin viable atau berat janin kurang dari 1000 gram atau kehamilan di bawah 28 minggu.

3).    Partus prematurus adalah hasil persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan 28 sampai 36 minggu, janin matur, barat badan kurang dari 2500 gram.

4).    Partus maturus atau aterm ( cukup bulan ) adalah partus pada kehamilan 37 sampai 40 minggu, janin matur, berta badan di atas 2500 gram.

5).    Partus postmaturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi dua minggu atau lebih dari waktu partus yang di taksir janin di sebut postmatur.

6).    Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung cepat.

7).    Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disporposi cevalopelik.

         3.     Sebab-Sebab Timbulnya Persalinan

            Menurut Mochtar (2000), sebab-sebab yang menimbulkan persalinan antara lain :

a.    Teori Penurunan Hormon

Selama satu sampai dua minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim, dengan turunnya progesteron akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his yang akan mendorong hasil konsepsi keluar. Faktor-faktor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan partus mulai. Kadar prostaglandin meningkat sejak minggu ke-15 hingga aterm, lebih-lebih sewaktu partus.

b.    Teori Plasenta Menjadi Tua

Sama halnya dengan teori pertama dan teori menurunnya hormon yang dipengaruhi oleh plasenta menjadi tua yang juga mengakibatkan villi korealis mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.

c.    Teori Distensi Rahim

 Kedaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini memungkinkan terganggunya sirkulasi utero plasenta, sehingga plasenta mengalami degenersi.

d.    Teori Iritasi Mekanik

Adanya tekanan pada ganglion serviks dari pleksus frankenhouser yang terletak dibelakang serviks. Bila ganglion ini tertekan oleh kepala janin maka akan timbul kontraksi uterus.

e.    Induksi Partum (Induction Of Labor)

Induksi partum dilakukan dengan merangsang pleksus frankenhouser dengan memasukan beberapa gram laminaria dalam kanalis servikalis, memecah ketuban, penyuntikan oksigen (sebaiknya dengan jalan infus), pemakaian prostaglandin dan sebagainya. Dalam induksi persalinan harus diperhatikan bahwa serviks sudah matang (sudah pendek dan lembek), juga serviks telah membuka untuk satu jari. Untuk menilai serviks dapat juga menggunakan skor orshop atau bishop skor. Bila nilai bishop lebih dari induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil.

f.     Teori berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan pertama kali oleh Hipokrates jika nutrisi berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan.

         4.     Tanda-Tanda Permulaan Persalinan

Jika sudah waktunya, hasil konsepsi akan dikeluarkan. Persalinan ini dapat dipersiapkan dengan mengenal tanda-tandanya. Beberapa minggu sebelum terjadi persalinan, terjadi kala pendahuluan (Prepator’s age of Labour). Menurut Mochtar (2000) tanda-tanda permulaan persalinan dan tanda-tanda inpartu yaitu:

a.    Tanda-Tanda Permulaan Persalinan

1).      Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala janin turun memasuki pintu atas panggul (PAP). Pada primi gravida hal ini dapat mudah sekali ditentukan namun lain halnya pada multi gravida yang tidak begitu kentara.

2).      Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

3).      Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria), hal ini diakibatkan karena bagian terbawah janin menekan vesika urinaria.

4).      Perasaan sakit di perut dan di pinggang dikarenakan adanya kontarksi-kontraksi lemah dari uterus yang sering disebut dengan fase labor pains.

5).      Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dari sekresinya bertambah dan kemungkinan lendir yang keluar bisa bercamur darah (bloody show). Lendir ini berasal dari kanalis servikalis yang mulai membuka dan mendatar, sehingga pembuluh darah kapiler yang berada disekitarnya pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka.

b.    Tanda-Tanda Inpartu

1).      Rasa sakit dikarenakan adanya his yang kuat, sering dan teratur.

2).      Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak (show) karena robekan-robekan kecil pada serviks.

3).      Adanya keluaran air ketuban, yang kadang-kadang air ketuban pecah dengan sendirinya.

4).      Bila dilakukan pemeriksaan dalam, teraba serviks yang mendatar dan ada pembukaan.

5.    Faktor-Faktor Yang Berperan Dalam Persalinan

Menurut Mochtar (2000), faktor-faktor yang berperan dalam persalinan yaitu:

a.         Power adalah kekuatan yang mendorong bayi keluar, misal adanya his, kontraksi otot-otot, dinding perut, kontraksi diafragma.

b.         Passage, ialah faktor jalan lahir atau keadaan panggul.

c.         Passanger atau faktor janin yang berpengaruh pada kemudahan berlangsungnya persalinan.

6.    Pembagian Proses Persalinan

Wiknjosastro (2006), membagi proses persalinan menjadi empat kala yaitu:

1. Kala Satu (Kala Pembukaan)

1).      Kala satu dimulai bila timbul his dan mengeluarkan lendir yang bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi), dan mendatar (effacement).

2).      Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam dua fase yaitu:

a).      Fase laten  berlangsung selama delapan jam, pembukaan sangat lambat hingga mencapai pembukaan tiga cm.

b).      Fase aktif, fase ini dibagi menjadi tiga yaitu:

(1).   Fase akselerasi, selama dua jam pembukaan tiga cm meningkat menjadi empat cm.

(2). Fase dilatasi maksimal, dalam waktu dua jam pembukaan empat cm menjadi sembilan cm.

(3).    Fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu dua jam, pembukaan sembilan cm menjadi pembukaan lengkap.

Fase-fase tersebut diatas dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek (Wiknjosastro, 2006).

Mekanisme pembukaan serviks pada primigravida ialah ostium uteri internum (OUI) akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks mendatar dan menipis, baru kemudian ostium uteri eksternum(OUE) membuka. Pada multigravida OUI atau OUE serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama, namun OUI sudah sedikit membuka (Wiknjosastro, 2006).

Prawirohardjo (2006), menyebutkan bahwa ketuban akan pecah dengan sendirinya ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Terkadang ketuban juga dipecahkan dengan setengah kocher. Bila ketuban pecah sebelum pembukaan lima cm maka disebut ketuban pecah dini.

Kala satu selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primi gravida berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multiara kira-kira tujuh jam (Mochtar, 1998).

2. Kala Dua (Kala Pengeluaran)

Pada kala dua his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira dua sampai tiga menit sekali, karena bagian terbawah janin telah masuk panggul maka otot-otot dasar panggul terasa tertekan yang secara reflector menimbulkan perasaan ingin meneran. Ibu juga merasa seperti ingin buang air besar karena adanya tekanan pada rektum. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar, dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih bereaksasi kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simpisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravida kala dua berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam (Wiknjosastro, 2006).

3. Kala Tiga

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian, uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam enam sampai 15 menit. Setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah (Wiknjosastro, 2006).

4. Kala Empat

Kala empat berlangsung setelah plasenta lahir hingga dua jam postpartum. Kala ini diperuntukkan untuk mengamati apakah ada perdarahan post partum (Prawirohardjo, 2006).

7.    Mekanisme Persalinan Normal

Menurut Pusdiknakes (2003), mekanisme persalinan normal mengacu kepala bagaimana janin menyesuaikan dan meloloskan diri dari panggul ibu, yang meliputi enam gerakan yaitu:

a.       Penurunan

Janin mengalami penurunan terus menerus dalam jalan lahir sejak kehamilan trimester ketiga, antara lain masuknya bagian terbesar kepala janin ke dalam pintu atas panggul (engagement), yang pada primi gravida dapat terjadi beberapa minggu sebelum melahirkan, dan pada multipara selambat-lambatnya harus sudah terjadi pada kala dua.

b.      Fleksi

Pada permulaan persalinan kepala janin biasanya berada dalam sikap fleksi. Turunnya kepala janin  mengakibatkan tahanan yang diperoleh dari dasar panggul akan semakin besar, yang mengakibatkan kepala janin makin fleksi, sampai-sampai dagu janin menekan dadanya dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin, fleksi yang maksimal ini mengakibatkan masuknya kepala janin dengan diameter terkecil (diameter suboksipito-bregmatika-9,5 cm) ke dalam pintu atas panggul, dari pada dengan diameter oksipito-frontalis-11,5 cm (kalau tidak terjadi fleksi).

c.       Putaran Dalam

Dalam makin turunnya kepala janin dalam jalan lahir, kepala janin akan berputar sedemikian rupa sehingga diameter terpanjang kepala janin akan bersesuaian dengan diameter terpanjang rongga panggul, atau dengan perkataan lain diameter terkecil antero-posterior kepala janin akan bersesuaian dengan diameter terkecil transversa (oblik) pintu atas panggul dan selanjutnya dengan diameter terkecil antero-posterior pintu bawah panggul. Hal ini dimungkinkan karena terjadinya dalam kepala janin mengalami gerakan seperti spiral, atau seperti sekrup pada waktu turun dalam jalan lahir.

Bahu tidak berputar bersama-sama dengan kepala karena adanya leher yang tidak memaksa putaran kepala harus diikuti putaran bahu janin, dengan demikian sumbu panjang bahu akan membuat sudut 45 derajat celcius (ºC) dengan sumbu panjang kepala di dalam rongga panggul.

d.      Ekstensi (Melepaskan Diri Dari Fleksi Maksimal)

Kepala janin dilahirkan dengan melepaskan diri dari sikap kepala yang fleksi maksimal dengan jalan menempuh gerakan defleksi atau ekstensi kepala, maka berturut-turut lahirlah sinsiput (puncak kepala), dahi, hidung, mulut, dan akhirnya dagu. Pada saat ini, sumbu panjang bahu bersesuaian dengan diameter oblik panggul tengah.

e.       Restitusi

Pada waktu rotasi dalam berlangsung, leher akan terpelincir karena bahu tidak bersama-sama mengadakan rotasi dalam dengan kepala yang lebih dahulu melakukan rotasi dalam. Pada saat kepala janin lahir, pelintiran leher itu akan terlepas, sehingga kepala janin akan berputar kembali sehingga hubungan kepala janin dengan bahunya menjadi normal seperti semula.

f.       Putaran Paksi Luar

Putaran paksi luar kepala janin hakikatnya mengikuti rotasi dalam bahu janin. Pada saat bahu memasuki rongga panggul, dengan sumbu panjang bahu bersesuaian diameter oblik atau transversa, pada saat itu kepala janin terdapat di pintu panggul, dengan sumbu terpanjang kepala bersesuaian diameter antero posterior pintu bawah panggul. Pada saat kepala lahir, ia akan mengadakan putaran paksi luar untuk menyesuaikan diri dengan bahu janin. Demikian pula pada waktu bahu janin lahir, dengan sumbu panjang bahu bersesuaian diameter terpanjang pintu bawah panggul.

8.   Peralatan, Bahan Dan Obat-Obatan Yang Dibutuhkan

Asuhan harus dilakukan dengan cermat dan teliti oleh petugas-petugas kesehatan yang berwenang, yang dilakukan dengan rekomendasi kebijakan teknis asuhan persalinan dan kelahiran. Menurut Prawirohardjo (2006), rekomendasi kebijakan teknis asuhan persalinan dan kelahiran yaitu:

a.       Asuhan sayang ibu dan bayi harus dimasukkan sebagai bagian dari persalinan bersih dan aman, termasuk hadirnya keluarga atau orang-orang yang memberi dukungan bagi ibu.

b.      Partograf  harus digunakan untuk memantau persalinan dan berfungsi sebagai suatu catatan atau rekam medik untuk persalinan.

c.       Selama persalinan normal intervensi hanya dilaksanakan jika benar-benar dibutuhkan. Prosedur ini hanya dibutuhlan jika ada infeksi atau penyulit.

d.      Management aktif kala tiga termasuk melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dan segera melakukan masase fundus. Harus dilakukan pada semua persalinan normal penolong persalinan tetap tinggal bersama ibu dan bayi setidaknya dua jam pertama setelah kelahiran atau sampai ibu sudah dalam keadaan stabil. Fundus harus diperiksa setiap 15 menit selama 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Masase fundus harus dilakukan sesuai kebutuhan untuk memastikan tonus uterus tetap baik, perdarahan minimal, pencegahan perdarahan.

e.       Selama 24 jam pertama setelah persalinan fundus dimasase sampai tonus baik. Ibu atau anggota keluarga juga bisa melakukan hal ini.

f.       Segera setelah lahir seluruh tubuh terutama kepala bayi harus diselimuti dan bayi dikeringkan serta dijaga kehangatannya untuk mencegah terjadinya hipotermi. Obat-obatan esensial bahan dan perlengkapan harus disediakan oleh petugas dan keluarga.

g.      Peralatan bahan dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk asuhan persalinan dasar penolong persalinan harus membersihkan, mempersiapkan dan atau melengkapi bila ada yang hilang, rusak habis atau setiap selesai menolong persalinan.

Menurut Asuhan Persalinan Normal (2007), peralatan, bahan dan obat-obatan yang dibutuhkan dalam persalinan yaitu:

a.       Alat Pertolongan Persalinan Atau Partus (Didalam Wadah Steril Tertutup):

1).    Dua buah klem Kelly atau kocher

2).    Gunting tali pusat

3).    Satu pengikat tali pusat Desinfektan Tingkat Tinggi (DTT)

4).    Kateter nelaton

5).    Gunting episiotomi

6).    Klem ½ kocher atau kelly

7).    Dua buah sarung tangan DTT kanan

8).    Satu  buah sarung tangan DTT kiri

9).    Kain kasa DTT

10).  Kapas basah DTT

11).  Alat suntik sekali pakai 2 ½ ml atau tiga ml, isi oksitosin 10 intra unit (IU)

12).  Kateter penghisap lendir delee

b.      Lain-Lain

1). Partograf

2).  Kertas kosong atau formulir rujukan yang digunakan ke kabupaten

3).  Pena

4).  Termometer

5).  Pita pengukur

6).  Fetoskop

7).  Jam yang mempunyai jarum detik

8). Stetoskop-tensimeter

9). Larutan klorin 0,5 persen

   10). Sabun dan deterjen

11). Sikat kuku dan penggunting kuku

12). Celemek atau kain plastik, kantong plastik

13).Perlengkapan pelindung pribadi yaitu masker, kacamata, dan alas kaki yang tertutup.

c.       Persediaan Obat-Obatan Untuk Komplikasi

1).    Tiga botol larutan ringer laktat 500 ml.

2).    Set infus.

3).    Dua kateter intravena ukuran 16 samapi 18 mm.

4).    Dua ampul metil ergometrin maleat 0,2 mg.

5).    Tiga ampul oksitosin 10 IU.

6).    10 tablet misoprostol atau cytotec.

7).    Dua vial larutan magnesium sulfat 40 persen (10 gr dalam 25 ml).

8).    Dua buah alat suntik sekali pakai ukuran 2 ½ ml (sediakan tiga buah).

9).    Dua buah alat suntik sekali pakai ukuran lima ml.

10).  Kapsul atau kaplet amoksilin atau ampisilin 500 mg atau penisilin prokain injeksi tiga juta unit atau vial 10 ml.

d.      Bahan-Bahan Untuk Penjahitan Episiotomi

1).   Satu buah alat suntik sekali pakai 10 ml beserta jarumnya.

2).   20 ml larutan lidokain satu persen.

3).   Pemegang jarum

4).   Satu pasang sarung tangan DTT (total sediakan lima sarung tangan)

5).   Pinset

6).   Benang cutgut

7).   Jarum jahit

e.       Bahan-Bahan Untuk Disediakan Ibu Atau Keluarga

1).  Minum dan makan untuk ibu.

2).  Baju bersih.

3).  Sarung bersih.

4).  Celana dalam bersih.

5).  Pembalut.

6).  Handuk.

7).  Sabun.

8).  Waslap.

9).  Baskom berisi air matang.

10). Handuk bersih dan selimut untuk bayi.

11) . Topi bayi.

12) . Kantong plastik atau kendil untuk plasenta.

13).  Keranjang sampah terbuka.

14).  Satu buah ember untuk diisi dengan larutan klorin 0,5 persen.

15).  Satu buah ember untuk diisi dengan larutan deterjen atau sabun.

9.    Partograf

Partograf digunakan untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam menentukan keputusan dalam pelaksanaan. Partograf memberi peningkatan pada petugas kesehatan bahwa suatu persalinan berlangsung lama, adanya gawat ibu ke janin, bahwa ibu mungkin perlu dirujuk (Prawirohardjo, 2006).

Menurut Prawirohardjo (2006), untuk menggunakan partograf dengan benar petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut:

a.       DJJ dicatat setiap setengah jam.

b.      Air ketuban, catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina.

1).    U : selaput utuh

2).    J : selaput pecah, air ketuban jernih

3).    M : air ketuban bercampur mekonium

4).    D : air ketuban bernoda darah

c.       Perubahan bentuk kepala janin (molding/molase)

1).  0 : sutura terpisah

2).  1 : sutura berhimpitan

3).  2 : sutura tumpang tindih dan dapat dipisahkan.

4).  3 : sutura tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan

d.      Pembukaan mulut rahim atau serviks. Dinilai pada setiap pemeriksaan pervaginam dan diberi tanda silang (x).

e.       Penurunan, mengacu pada bagian kepala dibagi lima bagian yang teraba (pada pemeriksaan abdomen atau luar) diatas simfisis pubis. Catat dengan tanda lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi O atau S, sinsiput (S) atau paruh atas kepala berada disimfisis pubis.

f.       Waktu menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima.

g.      Jam, catat jam sesungguhnya.

h.      Kontraksi, catat setiap setengah jam, lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya masing-masing kontraksi dalam hitungan detik.

1).    Kurang dari 20 detik

2).    Antara 20 sampai 40 detik

3).    Lebih dari 40 detik

i.        Oksitosin, jika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per-volume cairan infus dan dalam tetesan per-menit.

j.        Obat yang diberikan, catat semua obat lain yang diberikan.

k.      Nadi, catatlah setiap 30 menit atau tandai dengan sebuah titik besar (.)

l.        Tekanan darah, catatlah setiap empat jam dan tandai dengan anak panah.

10.  Pimpinan Persalinan

a.          Kala Satu

Menurut Prawirohardjo (2006) dalam kala satu pekerjaan penolong persalinan adalah mengawasi wanita inpartu sebaik-baiknya dan melihat apakah semua persiapan untuk persalinan sudah dilakukan. Pada seorang primigravida aterm umumnya kepala janin sudah masuk pintu atas panggul pad kehamilan 36 minggu, sedang pada multigravida masuk panggul pada umur 38 minggu. Pada kala satu apabila kepala janin telah masuk sebagian ke dalam Pintu Atas Panggul (PAP) serta ketuban belum pecah, disarankan untuk duduk atau jalan-jalan sekitar kamar bersalin.

Berbaring sebaiknya ke sisi, dimana punggung janin berada. Cara ini mempermudah turunnya kepala dan putaran paksi dalam. Apabila kepala janin belum turun ke dalam pintu atas panggul, sebaiknya wanita tersebut berbaring terlentang, karena bila ketuban pecah, mungkin terjadi komplikasi-komplikasi seperti prolaps tali pusat, prolaps tangan dan lain-lain. Apabila his sudah sering dan ketuban sudah pecah, wanita tersebut harus berbaring. Pemeriksaan luar untuk menentukan letak janin dan turunnya kepala dilakukan untuk memeriksa kemajuan partus, dapat dilakukan dengan pemeriksaan rektal dan pervaginam.

Menurut Prawirohardjo (2006) pemeriksaan dalam dilakukan untuk menilai :

1).     Vagina terutama dindingnya apakah ada penyempitan atau tidak

2).     Keadaan serta pembukaan serviks

3).     Kapasitasi panggul

4).     Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir

5).     Sifat floor albus (keputihan), apakah ada alat yang sakit seperti bartholinitis, uretritis, sistitis.

6).     Pecah atau tidaknya ketuban

7).     Presentasi kepala

8).     Besarnya kepala terhadap panggul

9).     Turunnya kepala dalam ruang panggul

10). Apakah partus sudah mulai atau sampai dimana partus telah berlangsung.

Di kala satu wanita in partu dilarang mengedan. Sebaiknya diberikan klisma (enema) dahulu supaya rektumnya kosong. Biasanya dimasukkan 20 sampai 40 cm gliserin ke dalam rektum dengan sempritan klism atau diberikan suppositoria karena kalau tidak diberikan klisma, skibala direktum akan mengajak wanita mengejan sebelum waktunya dan juga akan menghalangi rotasi kepala yang baik dalam kala satu (Prawirohardjo, 2006).

b.         Kala Dua

Kala dua bila pembukaan serviks sudah lengkap. Umumnya pada akhir kala dua dengan kepala janin sudah masuk panggul, ketuban pecah dini. Bila ketuban belum pecah, ketuban harus dipecahkan dulu. His akan lebih sering, dan wanita tersebut harus dipimpin mengedan pada waktu ada his. Denyut jantung janin harus sering diawasi,

Menurut Wiknjosastro (2006), ada dua cara mengejan yaitu:

1).    Wanita tersebut dalam posisi berbaring merangkul kedua paha sampai batas siku kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dadanya dan ia dapat melihat perutnya.

2).    Sikap seperti diatas, tapi badan dalam posisi miring ke kiri atau ke kanan tergantung pada letak punggung janin. Hanya satu kaik dirangkul, yaitu kaki yang berada diatas.

Jika kepala janin sudah sampai didasar panggul, vulva mulai membuka rambut kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak mulai teregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai membuka. Anus yang pada mulanya berbentuk bulat, kemudian terbentuk ”D” yang tampak dalam anus adalah dinding depan rektum. Perineum harus ditahan tangan kanan bidan karena bisa mengakibatkan ruptur perineum terutama pada primi gravida. Sebaiknay dengan menggunakan kain kasa steril, dilakukan episiotomi pada primigravida atau pada wanita dengan perineum yang kaku (Wiknjosastro, 2006)

Prawirohardjo (2006) menyebutkan bahwa macam-macam episiotomi, yaitu:

1).      Episiotomi mediana, dikerjakan pada garis tengah.

2).      Episiotomi mediolateral, dikerjakan pada garis tengah yang dekat muskulus spingter ani diperluas ke sisi.

3).      Episiotomi lateral, sering menimbulkan perdarahan.

c.          Kala Tiga

Partus kala tiga disebut pula kala uri. Menurut Prawirohardjo (2006) ada dua tahap kelahiran plasenta:

1).      Melepaskan plasenta dari implantasinya pada dinding uterus.

2).      Pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri.

Setelah janin lahir, uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (central menurut Shultze) atau dari pinggir plasenta (marginal menurut Mathews-Duncam) atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. Cara yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina (Ahlfeld) tanpa adanya perdarahan per vaginam. Cara yang kedua ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Apabila plasenta lahir, otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluh-pembuluh darah akan terjepit dan perdarahan akan segera berhenti. Pada keadaan normal plasenta lahir spontan dalam waktu kurang lebih enam  menit setelah anak lahir lengkap (Wiknjosastro, 2006)

Menurut Wiknjosastro (2006), untuk mengetahui apakah plasenta tidak lepas dari tempat implantasinya, ada beberapa prasat, antara lain:

1).      Prasat Kustner

Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah diatas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali  ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Prasat ini harus dilakukan dengan hati-hati, apabila hanya sebagian plasenta yang lepas akan mengakibatkan perdarahan banyak.

2).      Prasat Strasman

Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat diregangkan ini, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.

3).      Prasat Klein

Wanita tersebut disuruh mengedan, tali pusat tampak turun ke bawah. Bila mengedannya berhenti dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila plasenta telah lepas spontan, maka dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik dan terdorong ke atas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. Tekanan ringan pada fundus uteri plasenta memudahkan plasenta dilahirkan, tanpa menyuruh wanita tersebut mengedan.

4).      Prasat Crede

Cara memijat uterus cepat memeras jeruk agar plasenta dari dinding uterus untuk dapat digunakan bila terjadi perdarahan. Prasat ini dapat mengakibatkan kecelakaan perdarahan post partum pada orang gemuk prasat ini tidak bisa dilakukan. Setelah plasenta lahir harus diteliti, apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih ada sebagian yang tertinggal dalam kavum uteri, selanjutnya harus diperhatikan juga apakah korpus uteri berkontraksi dengan baik atau tidak. Harus dilakukan massage ringan pada korpus uteri untuk memperbaiki kontraksi uterus. Apabila kontraksi uterus kurang baik dapat diberikan uterotonika seperti pitosin, metergin, ermetrin, dan sebagainya. Terutama pada partus lama, grande multipara, gemeli, hidramnion, dan sebagainya.

d.         Kala Empat

Menurut Prawirohardjo, (2006), kala empat dimulai satu jam setelah plasenta lahir lengkap. Pada satu jam pertama setelah plasenta lengkap lahir, bidan maupun dokter harus tetap mendampingi wanita tersebut agar dapat memantau keadaan wanita post partum. Sebelum meninggalkan wanita post partum ada tujuh  hal pokok yang penting untuk diperhatikan yaitu:

1).          Kontraksi uterus baik

2).          Tidak ada permasalahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genetalia lainnya.

3).          Plasenta selaput ketuban harus telah lahir lengkap.

4).          Kandung kencing harus kosong.

5).          Luka-luka perineum terawat dengan baik, dan tidak ada hematoma.

6).          Bayi dalam keadaan baik.

7).          Ibu dalam keadaan baik.

8).          Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada pengaduan sakit kepala atau enek-enek. Adanya frekuensi nadi yang menurun dengan volume yang baik adalah suatu gejala yang baik.